药事新说 | 揭秘脂肪乳选择
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该栏目邀请多学科、多领域的药学、临床、政策、营养专家跨界，共话临床药师、医师关注的医药政策、药学服务、操作指南、合理用药等热点话题，从而为中青年药师提供职业规划、提高药学服务综合能力、促进科学合理用药。
“药事新说”第四期揭秘脂肪乳选择。邀请朱明炜教授、赵宁教授共话中国医院营养支持治疗现在的现状及问题，以及加强对医务人员包括药师对营养支持相关知识的教育和培养的重要性。
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赵宁教授：
请教朱明炜教授，从临床实践的角度，您觉得临床营养有什么特别需要关注的地方吗？
朱明炜教授：
我做营养治疗的工作已经有30年，从多年的经验看，我觉得问题还是比较多的。首先就是我们大家对营养重视的程度不足，大家知道北京医院是国家老年医学中心，我们特别关注老年患者的临床和营养治疗。我们近年的一些调查研究的结果发现，我们老年患者的营养风险发生率大概在40%，而营养不良的发生率在30%，大家听着可能有一点点差距，实际上他是一致的。而老年肿瘤病人大家都知道，肿瘤病人是营养重灾区，肿瘤病人的营养风险发生率可以高达60-70%，而营养不良也可以达到40-50%，肯定是高于我们普通的病人的。
可是对于这些需要接受营养治疗的老年，特别是老年肿瘤患者，我们临床医生给予的关注程度还远远不够。对于老年病人特别是老年肿瘤病人，如果有营养风险或营养不良，直接影响他的住院并发症和住院时间，特别还导致医疗花费的整体升高，而我们能够给予恰当的或合理的营养干预，恰恰能起到正面的效果。
给大家分享一个比较新的消息，我们来自北京大学肿瘤医院的张小田教授在去年肿瘤学的顶刊，就是《临床肿瘤杂志》上发表了一个非常好的文章，她对于那些晚期的食管和胃癌的病人分为两组，一组给予常规的化疗，另一组病人在常规化疗的基础上给予营养干预加上心理疏导，结果发现给予营养干预加心理疏导的这组生存时间显著长于普通化疗的这一组。从这点我们也看到，我们的营养治疗整体肿瘤治疗中的重要价值和意义，这是第一个方面。
第二个方面，虽然我们现在很多临床医生也知道医学营养治疗了，也关注营养治疗了，但由于他本身对于在营养治疗方面倾注的时间不太够，因此对很多制剂不太熟悉。比如肠外营养中的脂肪乳剂，肠外营养中的脂肪乳剂是整个肠外营养发展的重点内容，从上世纪60年代开始，1961年瑞典的Wretlind教授把大豆油进行乳化，制成了第一代可以静脉注射的长链脂肪乳剂。它有效的解决了为患者提供能量和必须脂肪酸的作用，特别是在肠外营养中添加了脂肪乳剂可以减少葡萄糖的使用，进而就减少了感染性并发症的发生。
可是，在长期的大豆油长链脂肪乳剂的使用过程中，我们也发现一些不足，就是来自于大豆油的长链脂肪乳剂，可能会导致特别是在代谢过程中会产生大量的像花生四烯酸类的炎症反应因子，加重肌体的严重反应，进而可能会影响患者的结局。因此我们看到，在1984年我们出现了第二代的物理混合的中/长链脂肪乳剂，也就是把等重量的中链甘油三酯和长链甘油三酯进行物理混合给病人使用。
我们也知道，中链的甘油三酯由于它的代谢速率更快，特别是进入到肝脏的线粒体代谢不需要转运，代谢的通路也是多样化。因此，减少了免疫抑制，发挥了重要功能的作用。但普通的物理混合的中/长链脂肪乳，由于中链甘油三酯的亲水性远远超过长链，因此在体内代谢的过程中，中链甘油三酯首先被代谢，反而对长链甘油三酯的代谢产生了抑制作用，这不是我们所希望的同时被代谢的最终目标。
因此我们看到，在1998年欧洲出现了结构的中/长链脂肪乳，也就是用甘油上的三个碳键，随机跟长链、中链甘油三酯相结合，这样就能够达到稳定的中链和长链同时被代谢的过程。我们也看到，这种新型的脂肪乳出现后，明显改善了肝功能的维护和提高和整体的卫生经济学的效益。
而来自于第三代脂肪乳我们认为它的核心是鱼油脂肪乳剂，鱼油脂肪乳剂既包括单独包装的鱼油脂肪乳，也有各种包含鱼油脂肪乳的混合型脂肪乳剂，它的核心就是鱼油脂肪乳中所包括的EPA和DHA，就是二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸，这个来自于鱼油脂肪乳中的脂肪酸与其他的脂肪乳剂最大的不同就是它能够减少炎症反应的释放，能够有助于维护器官功能和最终改善我们病人特别是重症患者的病死率和感染性并发症的发生机率。
因此，我们也看到在脂肪乳整体的发展趋势上，我们逐渐的在减少长链脂肪乳中脂肪酸的用量，而增加那些有生物活性的像鱼油脂肪乳中的ω-3脂肪酸，或者是橄榄油脂肪乳中的ω-9脂肪酸的量，来达到脂肪乳不但能供能和提供必需脂肪酸，还发挥代谢调理的功能。
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脂肪乳治疗专区
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